No : . . . . / . . . . / . . . .
. . . . . / 20. . . . . Kepada
:
Perihal : Permohonan Kredit Ketua
UPK MANTUP MANDIRI PNPM-MP
Lampiran : 1 (Satu) bendel Kecamatan
Mantup
Kabupaten
Lamongan
Di
MANTUP
SURAT
PERMOHONAN KREDIT
Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama seluruh anggota
kelompok . . . . . . . . . . . . . (Daftar Anggota Terlampir)
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . Dengan ini
mengajukan Permohonan Kredit SPP sebesar
Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . ,- ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
untuk memenuhi kebutuhan tambahan modal usaha bagi . . . . . orang anggota.
Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . ,- ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
untuk memenuhi kebutuhan tambahan modal usaha bagi . . . . . orang anggota.
Untuk sejumlah kredit tersebut akan kami kembalikan dalam
jangka waktu . . . . . bulan dengan sistim angsuran bulanan (pokok beserta
bunga).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
Daftar Calon Pemanfaat
Foto Copy KTP dari anggota kami yang
mengajukan kredit
Rencana Kegiatan Kelompok (RKK) Simpan
Pinjam
Berita Acara Pertemuan Kelompok tentang
kesediaan Tanggung Renteng dari seluruh anggota
Rencana Pengembalian Kredit
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
......................, ...................... 2015
Mengetahui Atas
Nama Kelompok ...................
Kepala Desa ......................... Ketua
Kelompok
........................... ..........................
PROGRAM
NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT - MANDIRI PERDESAAN
DAFTAR
SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK
Desa :
Kecamatan :
Nama Kelompok :
Berdirinya Kelompok :
Alamat Sekretariat Kelompok :
Jumlah Anggota :
Jadwal Pertemuan Rutin :
Kegiatan Rutin Kelompok :
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
Jenis Administrasi Pembukuan Yang ada : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SURAT
KEPENGURUSAN KELOMPOK
|
No.
|
Nama
|
Jabatan
|
Alamat
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
Mengetahui, Dibuat
Oleh,
Kepala Desa ..................... Ketua Kelompok Sekretaris Kelompok
(.....................................) (.................................) (..................................)
Nama Kelompok : ........................................................................
Alamat :
.......................................................................
........................................................................
........................................................................
DAFTAR NAMA
ANGGOTA KELOMPOK
|
No.
|
Nama
|
Alamat
|
Umur
|
Pekerjaan
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. . . . . . . . . . . . . . . . .
, . . . . . . . . . . . . . . .2015
Pengurus Kelompok
Ketua Sekretaris Bendahara
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DAFTAR NAMA
CALON PEMANFAAT SPP
Nama Kelompok :.......................................
Desa : ...........................................
Alamat : ......................................
Kecamatan : ...........................................
Jumlah Pemanfaat :
orang
|
NO
|
Nama
|
Alamat
|
Umur
|
Jabatan dlm kelompok
|
Jenis usaha
|
Jumlah pinjaman (Rp)
|
Tanda tangan
|
Keterangan RTM*)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Total
Pinjaman
|
|
|
|
Keterangan
:
Beri tanda /pada pemanfaatan RTM
Beri tanda /pada pemanfaatan RTM
Menyetujui : . . . . . . . . . . . . . . . . ., .
. . . . . . . . . . .2015
Kepala Desa Dibuat Oleh :
Ketua Kelompok
(..............................) (........................)
|
Lembar ke 3 untuk peminjam RENCANA KEGIATAN KELOMPOK
(RKK)
|
|
SEKILAN KONDISI KELOMPOK
|
|
|
|
GAMBARAN USAHA DAN RENCANA KELOMPOK
|
|
|
KONDISI SAAT INI
|
RENCANA SATU TAHUN
|
PERTUMBUHAN
|
|
A
|
B
|
C=(B-A)/A x100%
|
|
|
KONDISI ANGGOTA
|
|
|
|
|
JUMLAH
ANGGOTA
|
|
|
|
|
JUMLAH
PINJAMAN
|
|
|
|
|
KOMPOSISI ANGGOTA
|
|
|
|
|
JUMLAH
SIMPANAN ANGGOTA KELOMPOK
|
|
|
|
|
JUMLAH
PINJAMAN DARI PNPM-MP
|
|
|
|
|
JUMLAH HUTANG
LAIN
|
|
|
|
|
SALDO DANA
(TUNAI & BANK) YANG DIMILIKI
|
|
|
|
|
KUALITAS PINJAMAN
|
|
|
|
|
PIJAAN YANG
DIBERIKAN (RATA-RATA)
|
|
|
|
|
TOTAL
PINJAMAN YANG MENUNGGAK DIATAS 3 BULAN
|
|
|
|
|
KONDISI OPERASIONAL
|
|
|
|
|
PENDAPATAN
BUNGA/JASA PINJAMAN
|
|
|
|
|
BIAYA-BIAYA
OPERASIONAL, Dsb
|
|
|
|
|
SISA HASIL
USAHA (LABA)
|
|
|
|
|
RENCANA USAHA DALAM SATU TAHUN MENDATANG
|
|
|
|
PERHITUNGAN RENCANA KEBUTUHAN DANA
|
|
PENGELUARAN DANA
|
|
|
RENCANA
PENYALURAN PINJAMAN
|
|
|
PERKIRAAN
PENCAIRAN SIMPANAN ANGGOTA
|
|
|
PERKIRAAN
PENGELUARAN OPERASIONAL
|
|
|
PERKIRAAN
INVESTASI SARANA KERJA
|
|
|
LAIN-LAIN
|
|
|
TOTAL
|
|
|
PEMASUKAN DANA
|
|
|
PEMGEMBALIAN
PINJAMAN DARI PEMANFAAT
|
|
|
PENERIMAAN
SIMPANAN ANGGOTA
|
|
|
SISA HASIL
USAHA
|
|
|
PENERIMAAN
LAIN-LAIN
|
|
|
TOTAL
|
|
|
KEBUTUHAN TAMBAHAN DANA (A-B)
|
|
KPMD Ketua Kelompok Sekretaris
kelompok
Laki-Laki Perempuan
........................... ........................ ................................. .....................................
Nama Kelompok :
Alamat :
RENCANA ANGSURAN KREDIT ANGGOTA
Nilai Kredit :
Jangka Waktu :
Bungga : 2%
Tetap per bulan
Sistem angsuran :
|
Tanggal
|
Nama Anggota :
|
|
|
|
|
|
Total/
Jumlah Rp. |
|
|
Jumlah Kredit :
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
1
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
2
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
3
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
4
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
5
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
6
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
7
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
8
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
9
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
10
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
11
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
12
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
Nama Kelompok :
Alamat :
RENCANA ANGSURAN KREDIT ANGGOTA
Nilai Kredit :
Jangka Waktu :
Bunga :
Sistem Angsuran :
|
Tanggal
|
Nama Anggota :
|
|
|
|
|
|
Total/
Jumlah Rp. |
|
|
Jumlah Kredit :
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
1
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
2
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
3
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
4
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
5
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
6
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
7
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
8
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
9
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
10
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
11
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
12
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
Nama Kelompok :
Alamat :
RENCANA ANGSURAN KREDIT ANGGOTA
Nilai Kredit :
Jangka Waktu :
Bunga :
Sistem Angsuran :
|
Tanggal
|
Nama Anggota :
|
|
|
|
|
|
Total/
Jumlah Rp. |
|
|
Jumlah Kredit :
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
1
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
2
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
3
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
4
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
5
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
6
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
7
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
8
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
9
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
10
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
11
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Angsuran ke
12
|
Pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
Bunga
|
|
|
|
|
|
|
||
Nama Kelompok :
Alamat :
Bunga :
Jangka Waktu :
|
No
|
Nama Peminjam
|
Jumlah
Peminjam
(Rp,) |
Besar angsuran perbulan (Rp,)
|
Total angsuran
(x 12 bulan) |
||
|
Pokok
|
Jasa
|
Pokok
|
Jasa
|
|||
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
JUMLAH
|
|
|
|
|
|
|
ALIRAN KHAS
KELOMPOK
DESA :...................................... KECAMATAN :...............................................
|
URAIAN
|
BULAN KE
|
TOTAL
|
|||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
||
|
Kas
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pemasukan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a.
Kredit PNPM
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b.
Angsuran kredit angg
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
Angsuran pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
Angsuran bunga
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c.
Simpanan / tab. Anggt
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
d.
Lain-lain
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
JUMLAH PEMASUKAN (A)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pengeluaran
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a.
Penyaluran kredit anggt
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b.
Angsuran kredit ke UPK
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
Angsuran pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
Angsuran bunga
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c.
Tabungan di Bank
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
d.
Lain-lain
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
JUMLAH PENGELUARAN (B)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SALDO (A-B)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PROGRAM
NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MANDIRI PERDESAAN (PNPM-MP)
MANDIRI PERDESAAN (PNPM-MP)
JADWAL
PEMGAMBILAN PINJAMAN KE UPK
Kelompok : Pinjaman :
Desa : Jangka
Waktu : ......... Bulan
Kecamatan :
Mantup Bunga : 1.5$
Kabupaten :
Lamongan
|
No
|
Tanggal/Bulan
|
Jumlah
Angsuran
|
Total
|
|
|
Pokok
(Rp)
|
Bunga
(Rp)
|
|
||
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
|
|
......................................., ......................2015
Disetujui oleh Dibuat
Oleh
Ketua Upk Ketua Kelompok
.............................. ...................................
SURAT
PERNYATAAN KESANGGUPAN TANGGUNG RENTENG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Alamat kelompok :
2.
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama seluruh anggota kelompok anggrek balong putih (daftar anggota terlampir)
secara sadar dan penuh tanggung jawab menyatakan :
1.
Kesanggupan untuk saling menanggung kewajiban
secara tanggung renteng dari anggota
kelompok yang tidak dapat memenuhi kewajiban membayar angsuran pokok dan jasa
pinjaman kepada UPK PNPM Mandiri Perdesaan Kecamatan Mantup.
2.
Kesanggupan untuk bersama-sama menyelesaikan
segala permasalahan yang terjadi dalam kelompok melalui musyawarah mufakat.
Apabila musyawarah mufakat tidak tercapai maka pengurus kelompok dan anggota
yang lain berhak menjual barang berharga sesuai nilai tunggakan pokok dan jasa
pinjaman.
Demikian surat pernyataan
kesanggupan tanggung renteng ini dibuat untuk dapat dipergunakan bilamana
diperlukan.
................
,...............2015
Atas
nama kelompok..................
Sekretaris Kelompok Ketua
Kelompok
.............................. ...........................
Mengetahui
Kepala
Desa .....................
.......................................
Pernyataan Suami
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
pekerjaan :
pekerjaan :
Alamat :
Bersama ini
saya menyatakan bahwa nama yang tercantum pada foto copy KTP dibawah ini adalah
benar-benar istri saya, serta tercatat sebagai anggota dalam kegiatan ekonomi
SPP kelompok ......................Dusun ..................... Desa ..........................dan mengajukan
permohonan pinjaman sebesar Rp, .....................
Selanjutnya apabila dibelakang hari terjadi permasalahan yang
menyangkut hal tersebut diatas, maka saya ikut bertanggung jawab terhadap
pinjaman yang telah diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab.
....................... ,
....................2015
.......................................
Pernyataan Suami
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
pekerjaan :
pekerjaan :
Alamat :
Bersama ini
saya menyatakan bahwa nama yang tercantum pada foto copy KTP dibawah ini adalah
benar-benar istri saya, serta tercatat sebagai anggota dalam kegiatan ekonomi SPP
kelompok ......................Dusun ..................... Desa ..........................dan mengajukan
permohonan pinjaman sebesar Rp, .....................
Selanjutnya apabila dibelakang hari terjadi permasalahan yang
menyangkut hal tersebut diatas, maka saya ikut bertanggung jawab terhadap
pinjaman yang telah diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab.
.......................................
Pernyataan Suami
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
pekerjaan :
pekerjaan :
Alamat :
Bersama ini
saya menyatakan bahwa nama yang tercantum pada foto copy KTP dibawah ini adalah
benar-benar istri saya, serta tercatat sebagai anggota dalam kegiatan ekonomi
SPP kelompok ......................Dusun ..................... Desa ..........................dan mengajukan
permohonan pinjaman sebesar Rp, .....................
Selanjutnya apabila dibelakang hari terjadi permasalahan yang
menyangkut hal tersebut diatas, maka saya ikut bertanggung jawab terhadap
pinjaman yang telah diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab.
Pernyataan Suami
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
pekerjaan :
pekerjaan :
Alamat :
Bersama ini
saya menyatakan bahwa nama yang tercantum pada foto copy KTP dibawah ini adalah
benar-benar istri saya, serta tercatat sebagai anggota dalam kegiatan ekonomi
SPP kelompok ......................Dusun ..................... Desa ..........................dan mengajukan
permohonan pinjaman sebesar Rp, .....................
Selanjutnya apabila dibelakang hari terjadi permasalahan yang
menyangkut hal tersebut diatas, maka saya ikut bertanggung jawab terhadap
pinjaman yang telah diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab.
....................... ,
....................2015
Pernyataan Suami
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
pekerjaan :
pekerjaan :
Alamat :
Bersama ini
saya menyatakan bahwa nama yang tercantum pada foto copy KTP dibawah ini adalah
benar-benar istri saya, serta tercatat sebagai anggota dalam kegiatan ekonomi
SPP kelompok ......................Dusun ..................... Desa ..........................dan mengajukan
permohonan pinjaman sebesar Rp, .....................
Selanjutnya apabila dibelakang hari terjadi permasalahan yang
menyangkut hal tersebut diatas, maka saya ikut bertanggung jawab terhadap
pinjaman yang telah diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab.
Pernyataan Suami
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
pekerjaan :
pekerjaan :
Alamat :
Bersama ini
saya menyatakan bahwa nama yang tercantum pada foto copy KTP dibawah ini adalah
benar-benar istri saya, serta tercatat sebagai anggota dalam kegiatan ekonomi
SPP kelompok ......................Dusun ..................... Desa ..........................dan mengajukan
permohonan pinjaman sebesar Rp, .....................
Selanjutnya apabila dibelakang hari terjadi permasalahan yang
menyangkut hal tersebut diatas, maka saya ikut bertanggung jawab terhadap
pinjaman yang telah diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab.
Pernyataan Suami
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
pekerjaan :
pekerjaan :
Alamat :
Bersama ini
saya menyatakan bahwa nama yang tercantum pada foto copy KTP dibawah ini adalah
benar-benar istri saya, serta tercatat sebagai anggota dalam kegiatan ekonomi
SPP kelompok ......................Dusun ..................... Desa ..........................dan mengajukan
permohonan pinjaman sebesar Rp, .....................
Selanjutnya apabila dibelakang hari terjadi permasalahan yang
menyangkut hal tersebut diatas, maka saya ikut bertanggung jawab terhadap
pinjaman yang telah diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab.
PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB
(Orang
Tua/Saudara/Anak Kandung)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bersama ini
saya menyatakan bahwa nama yang tercantum pada foto copy KTP dibawah ini dalah
benar-benar (orang tua/saudara/anak kandung) saya, serta tercatat sebagai
anggota dalam kegiatan ekonomi SPP Kelompok ................... Dusun ..................... Desa
............................ dan mengajukan
permohonan pinjaman sebesar Rp, ..............................
Selanjutnya apabila dibelakang hari terjadi permasalahan yang
menyangkut hal tersebut diatas, maka saya ikut bertanggung jawab terhadap
pinjaman yang telah diberikan.
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab
.
....................... , ................... 2015
BERITA
ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK
Pada hari ini ......................... tanggal
...............bulan
.....................tahun dua ribu .......................................(di
tulis dengan huruf) bertempat di
................................... Desa
...............................
Kecamatan Mantup, Kabupaten Lamongan, di hadiri oleh ................ (orang) telah dilakukan
musyawarah pembentukan kelompok perempuan dengan nama kelompok ...................................... dengan
jumlah keanggotaan awal sejumlah.............. orang.
Adapun tujuan dibentuknya kelompok tersebut adalah untuk :
1.
Wadah komunikasi dan bertukar pendapat dalam
mengatasi masalah anggota
2.
Media belajar bagi seliruh anggota
3. ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
5. ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Kemudian untuk memudahkan
pengelolaan kelompok, maka dibentuk juga kepengurusan periode tahun
................... s/d ............... sebagai berikut :
Ketua : Alamat
:
Sekretaris : Alamat :
Bendahara : Alamat :
Selain tersebut, disusun
juga aturan main kelompok berikut sangsi yang disertakan dalam lampiran
terpisah.
Demikian berita acara ini
dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
..................... , ...........................
Mengetahui dibuat
Kepala
Desa....................... ketua
kelompok.....................
Wakil
peserta pertemuan :
1. ...........................
Alamat Desa .............................................
RT/RW....................
2. ...........................
Alamat Desa ............................................. RT/RW....................
3. ...........................
Alamat Desa ............................................. RT/RW....................
4. ...........................
Alamat Desa .............................................
RT/RW....................
5. ...........................
Alamat Desa .............................................
RT/RW....................
DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PEMBENTUKAN KELOMPOK
PERTEMUAN PEMBENTUKAN KELOMPOK
Hari :
.......................... Tanggal : ..............................
|
No
|
Nama
|
Alamat
|
Jabatan
|
Tanda
tangan
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
KECAMATAN MANTUP
DESA..................................
SURAT
KEPUTUSAN
KEPALA DESA
..................................
nomor :
Tentang
PEMBENTUKAN
KELOMPOK SPP ..............................
Memperhatikan : pedoman umumpelaksanaan PNPM-MPd
petunjuk teknis operasioal PNPM-MPd
penjelasan PTO X perguliran PNPM-MPd
petunjuk teknis operasioal PNPM-MPd
penjelasan PTO X perguliran PNPM-MPd
Mengingat : hasil keputusan musyawarah
pembentukan kelompok SPP
..................... pada tanggal ......
..................... pada tanggal ......
Memutuskan
:
Menetapkan :
1.
Kelompok SPP ..................................
Desa ...................................
Kecamatan Mantup sebagai kelompok yang difinitif keberadaanya di Desa .................................. Kecamatan Mantup.
Kecamatan Mantup sebagai kelompok yang difinitif keberadaanya di Desa .................................. Kecamatan Mantup.
2. Kepengurusan
kelompok ................................ untuk periode tahun
................... s/d ............ adalah :
Ketua :
....................................
Alamat :
....................................
Sekretaris : ....................................
Alamat :
....................................
Bendahara : ....................................
Alamat :
....................................
Demikian surat keputusan ini,
apabila dikemudian hari terdapat hal yang kurang sesuai, maka akan dilakukan
perubahan. Dan segala kebutuhan kelengkapan pembentukan dan kelengkapan
organisasi kelompok, merupakan syarat yang harus dipenuhi oleh kelompok.
Di
tetapkan pada : .............................
Kepala
Desa ......................
(........................................)
BERITA ACARA
ATURAN DAN SANKSI ANGGOTA
KELOMPOK SPP .....................................
Dalam rangka pelaksanaan
program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perdesaan Pengembangan Kecamatan
(PNPM-MPd) untuk tahun anggaran 2015 di Desa .........................
Kecamatan Mantup Kabupaten Lamongan Propinsi Jawa Timur, maka pada hari ini :
Hari dan tanggal :
...................................
Jam :
...................................
Tempat :
...................................
Telah
diselengarakan pertemuan/musyawarah penetapan aturan dan sanksi kelompok
SPP........................... yang dihadiri oleh ..................orang
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir
Terlampir.
Bertindak
selaku unsur pimpinan rapat adalah
........................... dan sebagai notulis adalah
............................
Hasil yang
diperoleh dari pertemuan/musyawarah tersebut adalah kesepakatan tentang aturan
dan sanksi kelompok, yaitu :
1. Bahwa
dalam meningkatkan kesadaran akan pentingnya hidup surplus, maka setiap anggota
di wajibkan mempunyai tabungan, yang besarnya tidak ditentukan dan bersifat
continue;
2. Untuk
di awal perjalanan kelompok, anggota menyetor nilai tabungan yang digunakan
untuk tanggung renteng yang besarnya minimal 5% darijumlah pinjaman (daftar jumlah tabungan terlampir);
3. Apabila
angsuran terlambat, ditanggung bersama oleh anggota
4. Apabila
angsuran sudah ditanggung renteng sebanyak 2 kali tetapi masih belum bisa
mengangsur, maka jaminan diambil oleh ketua kelompok untuk dijual dan digunakan
melunasi pinjamannya, sedangkan sisanya akan dikembalikan kepada yang
bersangkutan.
5. Menyepakati
nilai jasa sebesar ........ %, dengan peruntukan;
a.
...... % digunakan untuk pengembalikan jasake UPK
b.
...... % digunakan untuk .....................
c. ......
% digunakan untuk .....................
d. ......
% digunakan untuk .....................
6. Waktu
angsuran dari anggota ke kelompok ............... hari sebelum jatuh tempo
angsuran kelompok ke UPK
7. ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
8. ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
9. ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Demikian
berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............................
, .......................2015
Pemimpin Rapat Sekretaris/Notulis
Mengetahui dan menyetujui..............
MENGETAHUI
DAN MENYETUJUI
|
NO
|
NAMA
|
ALAMAT
(DUSUN, RT/RW) |
TANDA TANGAN
|
|
|
1
|
|
|
1
|
2
|
|
2
|
|
|
||
|
3
|
|
|
3
|
4
|
|
4
|
|
|
||
|
5
|
|
|
5
|
6
|
|
6
|
|
|
||
|
7
|
|
|
7
|
8
|
|
8
|
|
|
||
|
9
|
|
|
9
|
10
|
|
10
|
|
|
||
|
11
|
|
|
11
|
12
|
|
12
|
|
|
||
|
13
|
|
|
13
|
14
|
|
14
|
|
|
||
|
15
|
|
|
15
|
16
|
|
16
|
|
|
||
|
17
|
|
|
17
|
18
|
|
18
|
|
|
||
|
19
|
|
|
19
|
20 |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar